16 giờ:18 phút Thứ năm, ngày 15 tháng 6 , 2017

PHẠM VI, ĐỐI TƯỢNG, LỘ TRÌNH, MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ

Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014; Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 và Thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC ngày 20-6-2016.

1. Hỏi: Phạm vi quyền lợi hưởng BHYT của quân nhân được quy định như thế nào?

Trả lời: Điều 6 TTLT số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định phạm vi quyền lợi hưởng BHYT của quân nhân như sau:

1. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

2. Không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT y tế theo quy định của Bộ trưởng BYT.

3. Chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT gồm: thuốc, hóa chất, VTYT, được phép lưu hành tại Việt Nam và các DVKT y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

4. Chi phí vận chuyển trong trường hợp cấp cứu hoặc vượt khả năng chuyên môn phải chuyển tuyến điều trị.

5. Chi phí KCB nêu trên được chi trả từ quỹ KCB BHYT; trường hợp quỹ KCB BHYT không đủ thì do NSNN bảo đảm.

2. Hỏi: Mức hưởng BHYT khi quân nhân đi KCB đúng quy định?

Trả lời: Khoản 1 Điều 11 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP quy định mức hưởng BHYT của quân nhân trong phạm vi quyền lợi và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế như sau:    

1. 100% chi phí KCB khi đi KCB đúng nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu, đủ thủ tục hoặc chuyển tuyến điều trị đúng quy định.

2. 100% chi phí (ngoại trú, nội trú) khi tự đi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến huyện hoặc 100% chi phí điều trị nội trú khi tự đi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến TW nếu được cấp thẻ BHYT có ghi mã khu vực K1 hoặc K2 hoặc K3.

3. Kể từ ngày 01/01/2016, 100% chi phí KCB khi đăng ký KCB BHYT ban đầu tại TYT xã hoặc PKĐK hoặc bệnh viện tuyến huyện (tương đương) đi KCB tại TYT xã hoặc PKĐK hoặc bệnh viện tuyến huyện (tương đương) trong phạm vi cả nước.

4. Kể từ ngày 01/01/2021, 100% chi phí điều trị nội trú khi tự đi KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh (tương đương) trong phạm vi cả nước.

3. Hỏi: Quân nhân có được hưởng chi phí thuốc, VTYT, DVKT y tế ngoài danh mục quy định của BHYT không?  

Trả lời: Điều 7 TTLT số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định quân nhân được quỹ KCB BHYT chi trả các chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng của BHYT khi đáp ứng được các điều kiện sau:

1. KCB đúng nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu, đủ thủ tục hoặc chuyển tuyến đúng quy định, hoặc KCB trong trường hợp cấp cứu.

2. Thuốc, hóa chất phải được cấp phép lưu hành; VTYT có trong danh mục được cấp phép sử dụng; danh mục DVKT y tế phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện.

3. Được hội chẩn hoặc người đứng đầu cơ sở KCB (hoặc người được uỷ quyền) ký phê duyệt và lưu trong hồ sơ bệnh án.

4. Hỏi: Nội dung KCB BHYT đối với quân nhân tại quân y đơn vị được quy định như thế nào?  

Trả lời: Điểm b Khoản 1 Điều 8 TTLT số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định KCB BHYT của quân nhân tại quân y đơn vị bao gồm các nội dung:

1. Thuốc, bông băng, hóa chất, VTYT tiêu hao trong danh mục của BHYT.

2.  DVKT y tế và phục hồi chức năng được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

5. Hỏi: Quản lý, sử dụng kinh phí KCB BHYT tại quân y đơn vị được quy định như thế nào?

Trả lời: Điểm b, c và d Khoản 1 Điều 8 TTLT số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định quản lý, sử dụng kinh phí KCB BHYT tại quân y đơn vị như sau:

1. Chủ nhiệm Quân y cấp Trung đoàn (tương đương) xây dựng kế hoạch, tổ chức thực hiện cung ứng, cấp phát thuốc, bông băng, hóa chất, VTYT quân y đơn vị.

2. Quân y đơn vị thực hiện cấp phát thuốc, thực hiện các DVKT cho quân nhân và đăng ký, ghi chép theo sổ sách, biểu mẫu quy định; hằng quỹ tổng hợp, lập báo các theo mẫu quy định.

3. Hằng quý, tài chính đơn vị kiểm tra, thẩm định, xác nhận nội dung chi phí KCB; tổng hợp, báo cáo quyết toán với Tài chính cấp trên trực tiếp đến BHXH BQP.

4. Kinh phí KCB tại quân y đơn vị trong kỳ chưa chi hết được chuyển sang kỳ sau sử dụng tiếp; trường hợp chi quá không được quyết toán bổ sung, trừ trường hợp bất thường về bệnh tật, ốm đau, tai nạn, dịch bệnh do NSNN bảo đảm.   

6. Hỏi: Quân nhân tự đi KCB không đúng tuyến có được hưởng BHYT không? Mức hưởng BHYT được quy định như thế nào?

Trả lời: Khoản 3 Điều 11 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP quy định trường hợp quân nhân tự đi KCB không đúng tuyến thì được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi hưởng và có mức hưởng như sau:

1. 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến TW (trừ trường hợp được cấp thẻ BHYT có ghi mã khu vực K1 hoặc K2 hoặc K3).

2. 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh (tương đương) từ ngày từ ngày 15/10/2015 đến ngày 31/12/2020 (trừ trường hợp được cấp thẻ BHYT có ghi mã khu vực K1 hoặc K2 hoặc K3).

3. 70% chi phí KCB tại bệnh viện tuyến huyện (tương đương) từ ngày 15/10/2015 đến ngày 31/12/2015 (trừ trường hợp được cấp thẻ BHYT có ghi mã khu vực K1 hoặc K2 hoặc K3).

4 Chi phí KCB ngoại trú và phần còn lại của chi phí điều trị nội trú của các quy định nêu trên tự thanh toán với cơ sở KCB.

7. Hỏi: Quân nhân đi KCB BHYT nhưng tự chọn buồng bệnh, thuốc, VTYT, DVKT y tế có được hưởng BHYT không? 

Trả lời: Khoản 4 Điều 11 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP quy định khi quân nhân KCB theo yêu cầu (buồng bệnh, thuốc, VTYT) hoặc sử dụng DVKT y tế xã hội hóa tại các cơ sở KCB được quỹ KCB BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định; phần chi phí còn lại tự thanh toán với cơ sở KCB.

8. Hỏi: Quân nhân được hưởng chi phí vận chuyển trong các trường hợp nào? 

Trả lời: Điểm a Khoản 5 Điều 11 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP quy định quân nhân được quỹ KCB BHYT thanh toán chi phí vận chuyển khi cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến điều trị trong trường hợp:

1. Chuyển từ tuyến huyện (tương đương) trở lên lên tuyến trên.

2. Chuyển ngang tuyến chuyên môn.

3. Chuyển từ tuyến trên xuống tuyến dưới đến tuyến huyện (tương đương) theo chỉ định chuyên môn hoặc yêu cầu nhiệm vụ.

9. Hỏi: Quỹ KCB BHYT thanh toán chi phí vận chuyển của quân nhân như thế nào? 

Trả lời: Khoản 2 Điều 9 TTLT số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định mức thanh toán chi phí vận chuyển của quân nhân từ quỹ KCB BHYT như sau: 

1. Trường hợp sử dụng phương tiện của cơ sở KCB: thanh toán 2 chiều (đi và về) cho cơ sở KCB theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở KCB và giá xăng tại thời điểm sử dụng (nếu có nhiều hơn một người sử dụng cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì chỉ được tính như vận chuyển một người).

2. Trường hợp không sử dụng phương tiện của cơ sở KCB: thanh toán một chiều đi cho người bệnh, theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở KCB và giá xăng tại thời điểm vận chuyển người bệnh.

10. Hỏi: Thủ tục, hồ sơ thanh toán chi phí vận chuyển của quân nhân được quy định như thế nào? 

Trả lời: Điểm c Khoản 5 Điều 11 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP quy định về hồ sơ, thủ tục thanh toán chi phí vận chuyển của quân nhân như sau:

1. Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở KCB: Lệnh hoặc Phiếu điều xe của cơ sở KCB chuyển đi, có xác nhận của cơ sở KCB tiếp nhận.

2. Trường hợp không sử dụng phương tiện của cơ sở KCB: Phiếu chi tiền vận chuyển cho người bệnh và được lưu trong hồ sơ quyết toán.

11. Hỏi: Trường hợp nào thì không được quỹ KCB BHYT thanh toán chi phí vận chuyển quân nhân? 

Trả lời: Khoản 3 Điều 9 TTLT số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định các trường hợp vận chuyển dưới đây thuộc trách nhiệm thanh toán của NSNN:

1. Chi phí vận chuyển từ nơi công tác, làm việc, học tập hoặc cư trú tới nơi đăng ký KCB ban đầu.

2. Chi phí vận chuyển từ nơi KCB cuối cùng về nơi công tác, làm việc, học tập hoặc cư trú.

3. Chi phí cho người hộ tống người bệnh.

4. Phần chi phí vượt trên mức hưởng do quỹ KCB BHYT thanh toán theo quy định.

12. Hỏi: Quân nhân có được hưởng tiền ăn bệnh viện, bệnh xá không?    

Trả lời: Điều 10 TTLT số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định quân nhân được NSNN thanh toán tiền ăn bệnh viện, bệnh xá, cụ thể như sau:

1. Trường hợp điều trị nội trú tại BVQY, BXQY: do cơ sở KCB đó đảm bảo tiêu chuẩn, chế độ ăn trực tiếp cho quân nhân (không cấp bằng tiền mặt).

2. Trường hợp điều trị nội trú ở cơ sở KCB ngoài Quân đội: được đảm bảo tiền ăn bệnh lý chênh lệch theo số ngày thực tế điều trị. Quân nhân có trách nhiệm nộp giấy ra viện (bản phôtô) và giấy xác nhận việc đảm bảo ăn bệnh lý (của cơ sở KCB nơi điều trị) để được đơn vị thanh toán.

13. Hỏi: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT của quân nhân được thực hiện như thế nào?    

Trả lời: Khoản 1 Điều 19 TTLT số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định chi phí KCB BHYT của quân nhân trong các trường hợp sau đây được BHXH BQP thanh toán trực tiếp:

1. Tại cơ sở KCB không hợp đồng KCB BHYT.

2. KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, không đủ thủ tục hoặc chuyển tuyến điều trị không đúng quy định.

3. Vì điều kiện quan, bất khả kháng cơ sở KCB không đảm bảo quyền lợi KCB BHYT.

14. Hỏi: Ai có trách nhiệm lập hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho quân nhân? Hồ sơ được quy định như thế nào?    

Trả lời: Khoản 2 Điều 19 TTLT số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định quân nhân có trách nhiệm lập hồ sơ, báo cáo đơn vị để gửi BHXH BQP thanh toán trực tiếp chi phí KCB, gồm:

1. Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp theo mẫu của BHXH.

2. Bản photocoppy thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân.

3. Bản photocoppy giấy ra viện (điều trị nội trú) hoặc đơn thuốc, sổ khám bệnh (điều trị ngoại trú).

4. Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan của các lần KCB).

15. Hỏi: Thời gian thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT của quân nhân được quy định như thế nào?    

Trả lời: Khoản 3 TTLT số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định sau 40 ngày làm việc (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định), BHXH BQP phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho quân nhân.

16. Hỏi: Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT của quân nhân được quy định như thế nào?    

Trả lời: Khoản 4 TTLT số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định:

1. Trường hợp quân nhân KCB tại cơ sở KCB có hợp đồng KCB BHYT: Thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định.  

b) Trường hợp quân nhân KCB tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt mức quy định của Bộ trưởng BYT, Bộ trưởng BTC.

17. Hỏi: Trường hợp nào thì quỹ KCB BHYT không thanh toán các chi phí KCB cho quân nhân?    

Trả lời: Điều 12 TTLT số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định phí KCB các trường hợp sau đây của quân nhân không được thanh toán từ quỹ KCB mà do NSNN bảo đảm:

1. Chi phí KCB đã được ngân sách chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ KHHGĐ, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

8. Sử dụng VTYT thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện giúp vận động trong KCB và PHCN.

9. KCB, PHCN trong trường hợp thảm họa.

10. KCB nghiện rượu, ma túy hoặc các chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

 

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

BAN BIÊN TẬP
 

Ý kiến bạn đọc

code

Có thể bạn quan tâm

Tin khác

Đọc báo in

Thời tiết

loading...

Tỉ giá

Tỉ giáMua vàoBán ra
AUD16,63516,918
CAD17,28017,628
CHF23,14223,606
DKK0,0003,610
EUR26,32626,799
GBP29,49229,964
HKD2,9373,002
INR0,0000,339
JPY0,2030,211
KRW0,0190,021
KWD0,00079,630
MYR0,0005,599
NOK0,0002,761
RUB0,0000,392
SAR0,0006,449
SEK0,0002,598
SGD16,75617,059
THB0,6930,722
USD23,29023,380

Liên kết website